关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见

鄂人社发〔2012〕60号

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：

为规范全省基本医疗保险门诊特殊慢性病管理服务，进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保患者门诊医疗负担，结合我省各地门诊特殊慢性病的管理实际，提出以下意见：

一、统一和规范全省门诊特殊慢性病病种

以下疾病达到《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》的纳入职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊特殊慢性病病种管理范围。

1、恶性肿瘤门诊放化疗；

2、慢性肾功能衰竭透析；

3、器官移植术后门诊抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、糖尿病；

6、再生障碍性贫血；

7、高血压（极高危）；

8、重性精神病；

9、慢性重型肝炎抗病毒治疗；

10、肝硬化；

11、血友病；

12、帕金森病；

13、帕金森综合症；

14、类风湿关节炎。

除上述必须纳入门诊特殊慢性病保障范围的病种外，各地可根据基本医疗保险基金承受能力，结合当地实际，适当扩大门诊特殊慢性病病种范围。

二、合理确定门诊特殊慢性病保障水平

（一）基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊慢性病种医疗费用范围，应符合全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定。由省、市州统一组织，积极探索门诊特殊慢性病用药和诊疗项目谈判制度，进一步降低参保患者负担。条件成熟时，由省统一制定门诊特殊慢性病专门用药和诊疗项目目录。

（二）各地应加强门诊特殊慢性病待遇与住院待遇衔接，在合理医治的前提下，尽量引导参保患者在门诊治疗。根据统筹基金运行情况，在重点保障住院的同时，科学严谨地对门诊特殊慢性病病种支付费用进行测算，按病种合理确定全市州统一的门诊特殊慢性病的报销比例、最高支付限额或年度定额标准。原则上职工医保基金支付比例不低于70%、居民医保基金支付比例不低于50%，对到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。同时患有多个门诊特殊慢性病的，原则上按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇，也可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。

对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，统筹基金支付比例和定额标准应高于其它门诊特殊慢性病。

在一个自然年度内特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。

积极探索将个人负担过重的门诊特殊慢性病纳入大病医疗保险范围。

三、进一步规范门诊特殊慢性病评审管理

严格按照疾病的医学界定标准，将符合条件的参保患者纳入保障范围。参保人员患特殊慢性病纳入门诊特殊慢性病保障范围的，必须有确切的病理诊断或市州统筹区最高级别医疗机构的临床诊断，经本人申请，人力资源社会保障部门组织专家鉴定、审核确定后，方可享受门诊特殊慢性病医疗待遇。

各地应建立门诊特殊慢性病鉴定专家库，随机抽选组织相关专业临床专家对患者申请病种进行鉴定并签名确认。对鉴定合格的，经人力资源社会保障部门按规定确定后，纳入当地门诊特殊慢性病报销范围。各地还应结合门诊特殊慢性病病种特点，定期对已办理门诊特殊慢性病门诊治疗的人员进行病情复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可进行年审或重新鉴定。对鉴定中弄虚作假的专家，取消专家资格，并限制其为医保病人看病权限；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊特殊慢性病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

四、切实加强门诊特殊慢性病的就医管理

（一）门诊特殊慢性病就医实行定点管理。各地可根据病种特点确定定点医疗机构。各门诊特殊慢性病定点医疗机构要严格执行门诊特殊慢性病相关管理政策规定，合理诊疗用药。

（二）有条件的地方可按照进一步降低药价、提高服务质量的原则，选定探索门诊特殊慢性病处方外配服务的定点药店。

五、进一步完善门诊特殊慢性病的结算办法

（一）参保患者在定点医疗机构进行特殊慢性病治疗的，按基本医疗保险有关规定，由定点医疗机构与参保患者进行直接结算，参保患者只按规定支付应由本人自费或自付的医疗费用，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

（二）门诊特殊慢性病的医疗费可实行按病种付费和按人头付费的结算方式，或按照当地门诊特殊慢性病年度服务总量实行总额预付。探索按病种谈判机制，通过竞争招标确定病种付费标准，进一步减轻参保患者个人负担。

（三）各地要加强门诊特殊慢性病的医疗费用审核，监督各定点医疗机构相关制度执行情况。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

2012年11月8日