各县（市、区）人力资源和社会保障局、各有关单位：
现将《襄阳市基本医疗保险就医及待遇支付管理办法》印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年十二月二十三日
襄阳市基本医疗保险就医及待遇支付管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障参保人员利益，根据《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》和《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于在襄阳市参加城镇基本医疗保险的人员（含城乡居民）。
第二章 参保地医疗机构就医
第三条 参保人员因病需要就医的，应在参保地定点医疗机构就医。 就医时，参保人员应主动向定点医疗机构出示本人的《基本医疗保险证》，各定点医院应在醒目位置予以提示和告之。入院后，定点医疗机构应及时核准参保患者身份及参保状态，按规定为其办理住院相关手续，并在2日内通知参保地医疗保险经办机构或将患者住院信息录入参保地医疗保险计算机系统。参保人员住院不出示医保证的，其医疗费用统筹金不予支付；属定点医疗机构工作失误而未按参保人员管理的，由定点医疗机构负责。
第四条 参保患者入院后，参保地医疗保险经办机构应及时派工作人员到患者所住病房核对身份。患者住院治疗期间，参保地医疗保险经办机构工作人员应定期或不定期到病房核查患者的病情、诊疗及医疗保险规定执行等有关情况，也可通过计算机网络进行监控、稽查，发现问题及时处理。
第五条 参保人员因病在门诊部紧急抢救后死亡或转住院的，门诊抢救费用与住院医疗费用累加计算，按一次住院处理。参保患者就医时，对于病情不明、接诊医生暂不能判定是否需收入院治疗的患者，应先在门诊部诊查、治疗或进行其它处置，定点医疗机构不得将能够在门诊部治疗、处置的患者收入院；对于明确需收入院治疗的患者，应在入院后再进行相关检查或其他处置，不得要求正在住院的患者到门诊部或院外自费检查、购药。
第六条 因各种意外伤害而入院治疗的医疗保险患者，入院时, 定点医疗机构要详细问明并记载患者受伤原因、经过及伤情，病史陈述人要在病历上签字，以备核查；同时患者需在入院3日内如实填写《外伤住院情况申报表》并报医保经办机构核查，审核认定为不属于报销范围或外伤情况与事实不符的，其住院医疗费用统筹基金不予支付。
第七条 患者住院治疗期间，医院应每天将医疗费用清单交给患者本人或其代理人核对签字。参保患者医疗费用清单未经患者本人或代理人签字的，基本医疗保险统筹基金不予支付，参保患者也可拒付。
第八条 医院要加强医保住院病人管理，不要让患者无故外出。凡医疗保险机构工作人员查房时，患者两次不在医院且去向不明的，按挂床住院处理，患者出院时按医疗保险规定办理结算后，剩余费用由医院承担。
第九条 定点医疗机构要加强药品使用管理。要尽量使用甲类药品，控制使用乙类药品，尽量少用《药品目录》外药品。药品处方要按照卫生部《处方管理办法》有关规定执行，规范使用剂量、疗程和联合用药。参保人员住院病程记录中应明确记载主要治疗药物的使用理由、目的。使用贵重药品（最小制剂规格片、丸、粒、包、支、瓶等单价在100元以上的药品）要按特殊用药申请审批（抢救除外）。要严格执行卫生部门颁布的抗生素使用规范和指导意见，使用三级抗菌药和目录内的限制性用药的，要经过审批后方可使用（抢救除外）。
医疗保险制度支持中医发展，鼓励使用中药，但要防止滥用中药。定点医疗机构为患者治疗时，以中医辨证施治理论为基础使用的中草药和中成药，必须由中医医师开具处方。患者住院使用中药静脉输液治疗时，原则上一次只能使用一种中成药，且疗程不能超过14天。口服中成药治疗所患疾病的同类型药品同时使用不能超过二种。
患者因紧急抢救或手术中输血，或因病情严重，出现血红蛋白低于60g/l,或白细胞低于2000μ/l,或血小板低于2万/μl,以及血浆蛋白低于30g/l时，需针对性使用血液或血液制品和蛋白类制品的，经审批后其所使用的血液、蛋白制品费用统筹基金按特殊治疗项目予以支付，申报审批时需提供使用前一周内符合规定要求的相关化验指标。
第十条 参保患者病情检查检验项目应严格按卫生部门的规定执行，各项检查检验应符合病情需要，不做不必要的、无意义的检查检验。其中，利用医疗设备进行病情检查的，应遵循先作一般检查，后作大型医疗设备检查的原则；使用针对性临床检查检验项目的，要在病历中记录检查检验的原因、目的，并对检查检验结果进行分析，特殊检查需经过审批。
参保人员住院治疗期间，经所住医院申请、参保地医疗保险机构批准后临时到市内其他医院作特殊检查的，其检查费计入所住医院医疗费用中；到市外医院门诊作检查、治疗的费用，医保统筹基金不予支付，由患者承担。
第十一条 定点医疗机构为患者施治时，治疗必须有效、适度、合理、对症，不得滥用。《襄樊市医疗服务项目价格手册》所列收费项目中，对于编码34、41、43、44、47、48等项目，由定点医疗机构提出申请，报参保地医疗保险经办机构批准后方可列入本院住院治疗支付范围。
第十二条 参保患者出院时，在不欠费的情况下医院应为患者即时办理结算，由本人向定点医疗机构结清自付费用后，即可出院，其余费用由参保地医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构结算。长年住院的患者，连续住院满一年的，每满一年办理结算一次。
临床医生应严格掌握出院标准，不得以定额为由劝说患者提前出院,也不允许长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。
第十三条 对于定点医疗机构出院的病例，医疗保险经办机构随机抽取一定比例的病例进行审核。审核认定为不合理的费用，从应支付医院的费用中扣除，再次违规或情节严重的，按3-5倍予以扣除，并与定点医疗机构分级管理考核挂钩。如定点医院对不合理费用认定有异议，由定点医院在自收到审核通知单后10个工作日内提供书面意见，详细陈述理由，并有两名相应医疗保险专家委员会成员签署明确意见，报医疗保险经办机构复核。抽审发现1份病例的不合理费用比例在30%以上的，给予主治医生通报批评；抽审发现科室5份病例中不合理费用比例超过10%的，对该科室给予通报批评。
第十四条 发现定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，暂停责任医生医保处方权或相关科室收治医保患者权3个月，限期整改：
（一）协助他人冒参保人之名住院或发现冒参保人之名住院而不制止、或伪造事实、提供虚假病历资料的；
（二）因外伤住院的患者，医生未详细询问并记载受伤情况，或篡改病历、编造外伤经过，造成医保基金流失的；
（三）医疗保险住院病例抽查审核中，科室或医生一个结算年度内被通报批评两次的。
整改期间仍在收治医保病人的，其发生的医疗费用医保基金不予结算，由医院承担。
第十五条 参保患者住院治疗出院后，十五日内又需住院（不论前后是否为同一家医院）治疗的，必须事先（急诊入院后二十四小时）报参保地医疗保险机构批准。
第十六条 定点医疗机构存在弄虚作假、虚报冒领等欺诈行为或违反基本医疗保险规定行为的，医疗保险机构经调查核实后除按规定拒付、按协议约定扣除相应费用外，并给予警告、通报批评、暂停部分服务项目直至取消定点资格，同时通过新闻媒体公开曝光；参保人员存在欺诈行为的，将追回所支付医疗费用、给予警告、按规定暂停其享受医疗保险待遇资格等处分；情节严重、触犯刑律的由司法机关追究刑事责任。
第三章 参保地以外医疗机构就医
第十七条 参保人员患病需转往参保地以外医疗机构住院治疗的，按下列规定办理：
（一）符合下列条件之一者，可转往参保地以外一家公立医疗机构住院治疗：经参保地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；病人病情严重而本地无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。
（二）符合上述转院条件的人员，先由参保地最高级别定点医疗机构的主诊医生提供病历摘要、转诊理由，填写《襄阳市城镇基本医疗保险市外转诊审批表》，由科主任签署意见，医院医保办或业务院长审批并加盖公章，经参保地医疗保险经办机构批准后，方可转往外地住院治疗。
（三）转院必须遵循转上不转下的原则，其医疗机构必须是国内上一级公立定点医疗机构。转诊一般只能选择一家医疗机构，如确需转第二家医疗机构的，必须由第一家医疗机构出具转诊证明，并在住院后三日内报参保地医疗保险经办机构备案。
第十八条 参保人员长期异地居住的，可在居住地选择1－2家当地医疗保险定点医疗机构报参保地医疗保险经办机构批准后作为自己的就诊医院，在自己选定的就诊医院住院时，要在住院三日内以电话或其它形式告知参保地医保经办机构，其住院所发生的医疗费用按规定由统筹基金予以支付。在非本人选定的医院就医的，必须由选定的医院出具转诊证明，并在住院后三日内以电话或其它形式报参保地医疗保险经办机构批准，否则，其医疗费用不予支付。异地居住参保人员在居住地选择本人的就诊医院，必须具有当地省级财政部门监制的收费收据，能提供住院费用清单、出院小结等支付凭证。
已申报异地安置的参保人员可申请办理个人帐户资金的银行帐户，经医疗保险管理部门批准后，其个人帐户资金定期存入其银行帐户，由个人负责管理。
第十九条 参保人员在异地（不含出国及港、澳、台地区）突然患病须在当地紧急抢救、急诊住院的，必须在入院后三天内报参保地医疗保险经办机构登记备案，所发生的医疗费用先由个人或单位垫付，出院后到参保地医疗保险经办机构按规定报销。
第二十条 对于在参保地以外医疗机构住院治疗的参保患者，参保地医疗保险经办机构可将患者的就医信息告知就医地医疗保险经办机构，由就医地医疗保险经办机构对患者身份、住院期间医疗及医疗保险规定执行等有关情况进行核查，也可由参保地医疗保险经办机构直接到就医医疗机构进行现场核查。其中，对于在襄阳市区域外医疗机构就医的，参保地医疗保险经办机构可抽取部分病例以上述方式进行重点核查。
第二十一条 参保人员转院到襄阳市区域内定点医疗机构住院治疗的，按参保地定点医疗机构住院支付标准支付。
第二十二条 参保人员异地就医或在襄阳市区域内的非定点医疗机构就医后到医疗保险经办机构报销费用时，应携带下列资料：
（一）转诊单或异地居住登记表、外出证明；
（二）乡镇以上合法医疗机构出具的正规医疗费收据原件；
（三）医疗收费清单：包括药品名称、特种材料名称、详细收费项目名称及各自金额等；
（四）出院记录书（出院小结）；
（五）其它有关资料。
第二十三条 参保人员因病治疗后需到医疗保险机构报销医疗费用的，应在医疗费用发生终结日之后的五十天内到相应医疗保险经办机构办理报销手续。
第四章 其 他
第二十四条 在基本医疗保险结算年度内，参保人员住院和治疗门诊慢性病所发生的医疗费用累加计算，按规定结算。新参保的人员，自享受基本医疗保险待遇之日起至本结算年度的最后一天为其第一个结算年度。参保人员住院过程跨上下两个正常结算年度的，以出院时间确定结算年度。
第二十五条 患者出院带药量为：急性病不得超过三天，慢性病不得超过七天。超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品统筹基金不予支付。
第二十六条 恶性肿瘤参保患者（含城镇居民医疗保险）因手术治疗或放化疗在同一结算年度内同一家定点医疗机构住院的，第二次及以上的住院统筹金起付标准均为200元。
第二十七条 参保患者住院治疗时，普通床位费报销标准按下列规定执行：三级医院33元/天、二级医院20元/天、一级医院15元/天。住院床位费超出上述规定标准的，在支付标准以内的费用按基本医疗保险规定支付，超出部分由职工个人自付；低于上述规定标准的，以实际床位费，按基本医疗保险规定支付。
第二十八条 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目、服务项目范围：
（一）服务项目类：
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、上门检查和治疗增收的服务费。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类：
1、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等。如：治疗色素斑、粉刺、痤疮疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症等费用；做双眼皮、对眼、斜视矫治、脱痣、激光美容、除皱、美容按摩、药物蒸汽疗法（热疗）、药浴、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防保健性的诊疗项目（包括心理咨询、健康咨询、婚育性咨询）、医疗鉴定、伤残鉴定、验伤费及其他医学鉴定费。
（三）诊疗设备、医用材料及治疗项目类：
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
5、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
6、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含干细胞）移植外的其他器官或组织移植。
7、近视眼矫形术。
8、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗等项目。
（四）生活服务项目和服务设施费用：
1、就（转）诊交通费、急救车费。
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
3、陪护费（含陪护床位费）、护工费、洗理费、门诊煎药费。
4、膳食费。
5、书刊报纸费、文娱活动费及其他特需生活服务费用。
6、住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。
（五）其他：
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和避孕药品及用具费。
2、各种科研性、临床验证性、疾病普查治疗项目及社会调查、疾病跟踪随访的费用。
3、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）及人体信息诊断仪检查费。
4、应当由第三方负担的医疗费用。
5、应当由工伤保险基金中支付的医疗费用。
6、应当由公共卫生负担的医疗费用。
7、参保人员在境外就医发生的医疗费用。
8、未经市物价、卫生部门批准的新开展的检查治疗项目。
9、参保人员自行到非定点医院就医以及自行转诊、购药的费用。
10、住院期间加收的其它各类保险费。
第二十九条 本办法自2012年1月1日起实行。
