市人力资源和社会保障局关于医疗保险待遇支付与费用结算有关问题的处理意见

各县（市）、区人力资源和社会保障局，市区各有关单位：

为进一步贯彻落实《社会保险法》和省、市医疗保险有关规定，解决我市医疗保险运行过程中出现的新情况、新问题，经研究，决定对我市医疗保险待遇支付及费用结算有关问题提出以下处理意见：

一、完善医疗保险定点医疗机构住院医疗费总量控制和住院指标控制办法。

（一）住院医疗费总量控制。根据《襄阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗费结算管理办法》（以下简称《办法》），每年初，各参保地医疗保险经办机构根据本地参保人数、统筹基金收入、近几年参保人员在各定点医院住院分布及其它有关情况，确定各定点医疗机构年度住院医疗费总量标准，并逐月分解形成月控制标准，按月控制标准每月结算。在控制标准内的住院医疗费用按《办法》结算；超出控制标准以上的住院费用，原则上由定点医疗机构承担，医疗保险统筹基金不予结算。实行单病种分担结算的病例不纳入总量控制范围。

（二）住院指标控制。对定点医疗机构住院患者发生的医疗费用，次均住院费不得超过前三年平均数的110%；次均住院药品费和检查费不超过控制标准110%；目录外费用占住院费比例三级医院不超过5%，其它医院不超过2%。

超过上述控制标准的，对超过控制标准的医疗费用累加计算，结算时按其超标费用的50%从应支付定点医疗机构住院费用的统筹基金中扣除，每季度（住院人数较少的每半年或一年）兑现一次。

二、严禁定点医疗机构降低或变相降低医保患者住院统筹金起付标准。

各定点医疗机构对患者让利时，可在药品、检查、治疗、医用材料或其它项目的收费价格方面进行优惠，不得对医保患者住院统筹金起付标准及按报销比例个人应自付等费用进行优惠或减免。对采取直接减免或给医保患者发放补助、物资等方式变相减免统筹金起付标准，诱导参保人员住院的，一经查实，对相关住院费用不予支付，医疗保险经办机构下调该医疗机构医保结算标准20%；情节严重的，暂停医保服务协议。

三、对临床医疗期结束后仍需要住院进行专门康复治疗的医保患者，按以下规定办理:

（一）康复治疗住院前需到医保部门指定的康复机构进行康复价值评定，经评定确有康复价值的，由康复机构填写《襄阳市城镇医疗保险康复治疗申请表》，并制订康复诊疗计划，向医保经办机构申报，批准后可在定点康复机构办理住院手续，其住院康复治疗费用纳入医疗保险统筹基金支付范围。

（二）住院康复治疗期限为一个月。仍需继续住院康复治疗的，报医保经办机构批准后继续治疗。患者住院康复治疗一般不得超过2个月。

（三）康复治疗住院费用实行按每人每天140元包干结算。其中：医疗保险统筹基金每人每天支付80元，参保患者个人每天支付60元。除空调费、伙食费外，康复机构不得再向患者收取其他医疗费用。

四、参保人员如发生应当由第三人负担的住院医疗费，第三方不支付或无法确定第三人的，可由城镇职工基本医疗保险意外伤害保险基金先行垫付，并按以下程序办理:

（一）参保人员如实填写《襄阳市城镇医疗保险垫付费用申请表》和《襄阳市城镇医疗保险外伤住院申请表》，并提供住院费发票、费用清单、出院记录和第三方不支付或无法确定第三人等的有效证明。

（二）城镇职工基本医疗保险意外伤害保险经办机构对申报资料进行调查核实，经核实确系第三方不支付或无法确定第三人，且符合医疗保险基金垫付条件的，经批准后，由承担城镇职工基本医疗保险意外伤害保险的商业保险公司按规定从城镇职工意外伤害保险基金中先行垫付。

（三）参保人员应积极协助有关部门追查、确定第三人，并向第三人追偿。在获得第三人赔偿后，应立即归还从城镇职工基本医疗保险意外伤害保险基金中垫付的资金，否则，按骗取社会保险基金处理。

五、调整城镇居民医疗保险门诊慢性病病种及统筹金起付标准。

（一）增加下列病种为城镇居民医疗保险门诊慢性病病种：

1、冠心病（月定额200元）; 2、糖尿病（月定额250元）； 3、肝硬化失代偿期（月定额200元）； 4、脑血管意外后遗症（月定额200元）; 5、高血压Ⅲ期（月定额200元）； 6、风湿性心脏瓣膜病（月定额200元）； 7、肺源性心脏病（月定额200元）； 8、帕金森病（月定额200元）；9、无菌性股骨头坏死（月定额200元）； 10、类风湿性关节炎（月定额300元）

（二）设置城镇居民医疗保险门诊慢性病统筹金起付标准。

参保居民患有上述慢性病和襄人社发［2011］77号文件规定的慢性病并达到规定标准的，在一个结算年度内符合规定的费用累计超过600元以上的部分，按襄人社发［2011］77号文件规定的比例报销。

二○一二年八月十四日